各位有关学校、单位：
根据市委文明办通知，请各校、各单位按照《全国文明城市测评体系》和《未成年人思想道德建设测评体系》操作手册的问卷样本，加大宣传力度，确保问卷内容让师生员工知晓。
一、未成年人思想道德建设部分
1.你觉得学校的思想品德课上的好吗？
A很好 B比较好 C不太好 D不好
2.你参加学校、社区开展的公益活动吗？（例如义务劳动、慈善募捐、去敬老院慰问老人）
A经常参加 B偶尔参加 C不太参加 D从不参加
3.你每天在学校锻炼身体的时间是否≥1小时？
A是 B否
4.学校每年组织你们进行体检吗？
A是 B否
5.你每天一般睡足多少小时？
A等于或多于10小时 B等于或多于9小时，但少于10小时 C等于或多于8小时但少于9小时 D少于8小时
6.你每天放学回家做作业一般需要多少时间？
A 1小时或1小时以内 B多于1小时，少于3小时 C等于或多于3小时，但少于5小时 D 5小时或5小时以上
7.你学校在节假日、双修日给学生上课吗？
A是 B否
8你学校在节假日、双休日组织学生上课要交钱吗？
A是 B否
9.你学校要求学生统一购买教辅材料吗？
A是 B否
10.你们班的音乐 体育 美术等课程能否按时上课？
A能 B不能
11.你觉得你们学校教师好不好？
A很好 B比较好 C不太好 D不好
12.你们班的少先队小队长是由同学轮流担任吗？
A是 B否
13.你是否参加过家庭教育讲座？
A从不 B很少 C经常 D不知道哪儿有
14.对你平时的学习生活情况，父母的态度是：
A从不过问 B偶尔问起 C经常关心和询问
15.请在些列符合父母情况的方框中打钩
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内容
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符合
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比较符合
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不太符合
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不符
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1父母在我面前能够做个好榜样
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2父母能够尊重我的小秘密
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3父母认识并了解我的朋友
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16.您对本地销售的少儿图书、音响制品的品种、内容是否满意？
A满意 B基本满意 C不满意 D很不满意
17.你对本地爱国主义教育基地或公益性文化场馆的服务质量是否感到满意?
A满意 B比较满意 C不满意 D从没去过
18校外活动场所（如青少年宫、青少年学生活动中心、儿童活动中心、科技馆等场所）应该面对少年儿童开展免费或低收费的科普、文体等普及性活动，你对本地校外活动场所开展的活动满意吗？
A满意 B基本满意 C不满意 D本地没有校外活动场所
19.您对本地网吧环境的总体评价是（请根据自己的所见所闻做评价）：
A满意 B基本满意 C不满意 D很不满意
20.您对学校周边环境满意吗？
A满意 B基本满意 C不满意 D很不满意
21.你觉得本地的社会治安好吗？
A很好 B比较好 C不太好 D不好
22. 2004年中央出台了《关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》，您知晓吗？
A知道 B不知道
二、创建文明城市部分
1.您对本市的义务教育工作满意吗？
A满意 B基本满意 C不满意 D不清
2.您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗？
A经常开展 B偶尔开展 C没有开展过 D不清
3.在社区组织的志愿服务、邻里互助、慈善募捐等活动中，社区党、团员是否能带头参与？
A都能参与 B多数人能参与 C少数人能参与 D不清楚
4.您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗？
A满意 B基本满意 C不满意 D不清楚
5.您如何评价市政府及本市的工作
项目 满意 基本满意 不满意 不清楚
服务态度
办事效率
联系群众
6.您是否知道社区遇到重大事务时要通过召开听证会、评议会或议事会进行决策？
7.您对本市政府提供的下列公共文化服务满意吗？
A满意 B基本满意 C不满意 D不清楚
8.您对本市政府提供的下列公共文化服务满意吗？
项目 满意 基本满意 不满意 不清楚
公共图书借阅
公益性文艺演出
公益性群众文化活动场所
9.您对本市政府部门及时处置自然灾害、疾病传染、食品中毒等突发公共安全事件的能力满意吗？
A满意 B基本满意 C不满意 D不清楚
10.您对本市的环境保护工作满意吗？（城区回答）
A满意 B基本满意 C不满意 D不清楚
11.您是否听说或参加过本市开展的公益性文化活动？
A经常参加 B偶尔参加 C听说但未参加过 D从未听说
12.您所在的本市或社区开展过安全用药宣传活动吗？
A经常开展 B偶尔开展 C没有开展过 D不清楚
13.您能较方便的买到外地生产的食品、日用品吗？
A方便 B比较方便 C从未方便 D不清楚
14.您在本市的食品经营单位或集贸市场购买到过变质、过期、伪劣的食品吗？
A经常买到 B偶尔买到 C从未买到 D不清楚
15.您所居住的社区是否能遇到或听说过有人兜售有疾病预防、治疗功效的“健康产品”？
A听说并遇到过 B听说但没遇到过 C未听说也未遇到 D不清楚
16.您所居住的社区是否实行垃圾分类投放？
A有分类垃圾箱 居民能分类投放 B有分类垃圾箱 部分居民能分类投放 C有分类垃圾箱，没有居民分类投放 D无分类垃圾箱
17.您对本市的市容环境满意吗（整体评价）？
A满意 B基本满意 C不满意 D不清楚
市教育局文明办
2011年5月6日
